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现实性综述,考虑现实性 精选

已有 1317 次阅读 2022-1-17 23:57 |系统分类:科研笔记

有研究者(Pare, Trudel, Jaana, & Kitsiou, 2015)将综述论文分成九类,其中,现实性综述是第八类,与理论性综述一样,属形成解释的综述子类。

现实性综述(realist review),也叫元陈述综述(meta-narrative review)或质性证据综合综述(qualitative evidence synthesis review),是理论驱动的解释性综述。在这样的综述中,作者通过有意义地加工不同情况下应用复杂干预所获得的异质性证据,增强、扩展或补充传统的系统性综述,为制定政策提供参考(Greenhalgh, Wong, Westhorp, & Pawson, 2011)。

传统的系统性综述和元分析,涉及的是非复杂的干预。这样的干预,前提假设都是简单的实证主义。系统性综述试图确定因果关系:如果使用X,那么,Y就会发生。这样的逻辑对于医学和教育等领域是合适的,因为这些领域的研究能够进行随机控制试验,单个试验的结果能够合并与积累,进而考察一种新的疗法或干预是否能够改善结果。

然而,在社会政策等领域,干预和结果之间不太可能确定这样直接的因果联系的,因为对于任何社会干预项目,都不会只有一种规则的、一致的结果。相反,由于不同的动态背景,将会出现成功的、不成功的、成功与不成功兼有的复杂模式。在一些社会领域,干预项目的实施,都是介入结构化的社会情境,干预项目难免会被具体情境所调节。

基于上述情况,研究者(Pawson, Greenhalgh, Harvey, & Walshe, 2005)提出了一种新的综述已有知识的方法,试图解开复杂干预在特定情境中何以顶用或为何失败的机制,这就是现实性综述。此类综述涉及一种批判性的现实主义取向。现实主义是一种方法学流派,在哲学上有其根基,在社会学、心理学、经济学等领域有其应用。

按照现实主义的观点,关于什么顶用的基本评估问题,变成了相应的干预对谁、在什么情况下、在哪些方面顶用?为什么顶用?这种取向关注于解释,对量性证据或质性证据没有特别的选择偏向,认为各种方法都有优点,同时,也考察复杂干预的量化研究和质化研究的过程及结果。

现实性综述,首先阐述可能的潜在机制,即理论,接着分析已有证据,以便弄清这些机制是否适用,如果适用,在哪些地方适用。这类综述的作者把文献中发现的相关初级研究都看作案例研究,用它们来检验和修正前面提出的理论。

现实性综述的文献搜索过程通常是反复的和有目的的。初步的搜索确定主题的范围,以便形成一个初步的理论,随后的搜索可以寻找实证证据来检验这个理论,最后的搜索可以调整前面提出的理论。现实性综述评估每一初级研究的相关性和证据的严谨性,考察每一研究支持或反对所提理论的情况。初级研究可能在一个领域是强的证据,而在其他领域是弱的证据,或根本构不成证据。同时,单个研究可能在总体上是有缺陷的,不过,它仍然可能在某些部分提供有用的证据。

现实性综述把综合已有研究的、解释已有研究看作一个对理论精细化的过程。这类综述在概念和方法上会有相当多的挑战,特别是在确定有关研究、评估这些研究、如何综述证据等方面。

在一篇现实性综述中(Singh, Kovacs, Cassidy, Kristensen, Borghi, & Brown, 2021),作者指出,按绩效付费(pay-for-performance)是以预先规定的绩效目标为基础,向医疗服务提供者支付费用的项目,它已在不少中低收入国家推行,旨在扩大医疗服务的覆盖面。这一项目是一种社会干预,在设计和实施时有很多变式。

该文的目的是理解按绩效付费在中低收入国家如何、为何及在何种情况下顶用。作者系统搜索同行评审与灰色文献数据库,考察按绩效付费项目效应的内在机制,涉及服务利用度、患者满意度、提供者的生产力和更广泛的卫生系统、调节这些方面的背景因素。用这样的证据,作者力图建构一个因果环路图。综述包括112篇文献,其中,93篇同行评审论文,19篇灰色文献,评估36个国家按绩效付费的情况。

该文表明,虽然按绩效付费对考察结果的效应证据是混杂的,但是,对于能够促进结果的共同路径包括:社区外展服务、遵守临床指导方针、患者与医疗提供者的互动、患者的信任、设备改进、获得药品和设备、设备自主性、更低的使用费。影响这个项目的背景因素包括:设备自主程度、银行效率、使用者收费在公共服务筹资中的作用、人员配备水平、员工培训及激励、基础设施的质量和社会的社会规范。支持或阻碍按绩效付费卫生系统效应的项目设计特征包括:激励指标范围、激励的公平性和覆盖范围、及时付款、支持性且不给员工造成过重负担的核查系统。

奖金是按绩效付费的关键成分,但是,要取得最大的效果,这又取决于供应者的自主权。如果此前的医疗系统投入远远不够,那么,只是按绩效付费本身,是不太可能有医疗系统的明显改善。

作者强调,这是描述按绩效付费项目在不同中低收入国家如何与为何顶用或失败的第一篇现实性综述,探索了相应的机制和背景及项目设计方面的调节变量。未来研究应当系统考察按绩效付费与其他健康促进方案的路径,为项目设计如何影响机制和效果提供更多的理解。

总之,现实性综述是作者特别关注一些复杂项目或干预措施在现实社会中的效应的一类综述,对于建构理论和社会实践十分重要。

参考文献

Greenhalgh, T.,Wong, G., Westhorp, G., & Pawson, P. (2011). Protocol-realist and meta-narrative evidence synthesis: Evolving standards (RAMESES). BMC Medical Research Methodology, 11, 115.

Pare, G., Trudel, M., Jaana, M., & Kitsiou, S. (2015). Synthesizing information systems knowledge: A typology of literature reviews. Information & Management, 52, 183-199.

Pawson, R., Greenhalgh, T., Harvey, G., & Walshe, K. (2005). Realist review: A new method of systematic review designed for complex policy intervention. Journal of Health Services Research & Policy, 10, 21-34.

Singh, N. S., Kovacs, R. J., Cassidy, R., Kristensen, S. R., Borghi, J., & Brown, G. W. (2021). A realist review to assess for whom, under what conditions and how pay for performance programmes work in low- and middle- income countries. Social Science & Medicine, 270, 113624.



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