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王孟英论治斑疹的经验

已有 897 次阅读 2021-10-24 18:39 |个人分类:医学史话|系统分类:论文交流

王士雄(1808-1868),字孟英、儀龙,晚年更字梦隐,堂号归现、潜斋,自号半痴山人、随息居士、华胥小隐,浙江钱塘(今杭州)人。他生于中医世家,祖上三代精通医学。王孟英一生勤于著述,也有许多擎友后学收集他的医案编排出版,留给后世的作品丰富,主要有《温热经绛》(代表作)、《随息居重订霍乱论》、《随息居饮食谱》、《潜斋医话》、《王氏医案三编》、《回春录》、《归砚录》、《仁志术》等。

(一)用药规律

1. 医案分组

邓欣祺在研究王孟英温热病斑疹医案过程中发现,许多医案没有具体的辨证论治过程,只列药物,没有剂量,间或叙证遗脉,或叙脉遗证,所对于没有明确辨正分型或舌脉缺失的医案,无法判定证型与舌脉,故缺失较多的部分,不统计说明问题,仅就原文进行归纳讨论。与叶天士医案一样,斑疹的描述也各有不同,大致为斑疹、斑、疹、喉疹、麻疹、瘄疹、㾦疹、赤疹、赤斑、蓝斑、黑斑、斑块等。

依据医案中斑疹症状出现的前提条件,将医案分为三组:经温散、湿补治疗而出斑疹,病情有恶化倾向的称之为误治组;经轻清宣透治疗而出斑疹,病倩向愈者称之为正治组:未经治疗,因疾病本身而出斑疹者,称之为原发组。由于时代的局限,王孟英在医案中并没有一套系统的症状描述方法,收集的医案之间症状描述分散,他对收入的医案信息进行规范,将相近或相似的症状进行合并以便于分析,合并后主要症状35个(包括不需要合并的症状),药物名称参照《中药学》第六版教材中的名称进行统一规范。他将就医案中信息着重分析四诊、辨证、方药三个方面的数据,并总结介绍王孟英对温热病斑疹治疗的临证经验与特色。

2. 误治组用药规律

根据罗大中等对王孟英纠误医案的统计结果,在352例误治医案的病种中,温病误治有109例,占总误治案例数31%;其中误用辛温发散达到98例,占温病误治案例的90%;而伤寒误治只有1例,这说明当时大多数医生只会从伤寒的角度出发去辨证治疗,以热为寒的情况十分普遍。在王孟英纠误医案中,误用温补的案例达173例,占比49%,这其中病种既包括外感热性病,也包括内伤病的热证。根据本组11例统计中所出现的相关症状(不包括舌脉),按其出现频次高低,除斑疹外,频次最高的是发热与便秘,其次是失眠、面赤、口渴、癌满、神乱、神昏。尽管舌脉缺失较多,见载的舌绛,苔黄,脉弦、滑、数为主。

根据本组医案1120处方统计,其中出现频次最高的药物是知母,最常与淡竹叶配伍使用,其次是石膏,关联性最高的药组为(淡竹叶、石膏、知母)。知母-石膏为白虎汤的核心药对,知母-淡竹叶配伍治疗温热病高热烦渴最为相宜。核心药组包括(金银花、浙贝、淡竹叶、知母、元参、天花粉),(犀角、知母、石膏、淡竹叶),(生地、金银花、浙贝、淡竹叶、知母),(西洋参、甘草、淡竹叶、知母),(西洋参、麦冬、甘草、生地)。王孟英治疗本组斑疹主要采用石膏、知母、栀子、淡竹叶、浙贝、天花粉、金银花等清宣透热,以犀角、生地、丹皮等凉血清营;适当辅以西洋参、麦冬、生地、元参、雪羹(荸荠、海垫)等养阴生津,并以紫苑、批把叶、旋复花等肃降肺气。因此,本组斑疹主要是由素体阴虚痰盛,而误用温散温补药物所致,治疗思路是清热与凉营为主,宣肺与养阴为辅,犀角地黄汤及白虎汤为主方。

3. 正治组用药规律

本组医案共9例,在王孟英处方用药前病人并未出现斑疹症状,而服药后发斑发疹,并伴随热退、神清、知饥、尿畅、苔退、脉和等好转症状。用药前(发斑疹前)频次最高的是发热,其次是口渴、便溏、尿少、神乱以及失音。均有记载脉象,其中频次最高的有脉数、脉滑、脉弦,均出现了3次;有4个医案记载舌苔质地或颜色,其中3例黄苔,1例腻苔;有2个医案记载了舌体颜色,分别是舌绛与舌紫。

根据本组9例处方16首统计,其中出现频次最高的药物是栀子,栀子配伍淡豆鼓为栀子鼓汤;配伍黄连、黄芩为黄连解毒汤;在本组医案中,栀子最常与淡豆鼓、薏苡仁配伍使用。规则支持度大的核心药组包括(黄连、黄芩、半夏、竹茹、芦根),(淡豆鼓、薏苡仁、黄芩、栀子),(桃仁、苇茎、冬瓜子、薏苡仁),(牛姜子、元参、羚羊角、犀角),(竹茹、连翘、黄芩),(金银花、羚羊角、犀角),(杏仁、知母、冬瓜子)。其中规则支持度大的核心药对为(羚羊角-犀角)。

4. 原发组用药规律

本组医案7例,症状频次最高的是斑疹、发热与痞满,其次是口渴、尿少、便秘、气喘、汛行、咳痰。5案记载脉象,频次最高的是脉滑(4次),脉弦出现2次;各有2个医案分别记载舌苔或舌体,分别是苔色白滑、苔秽、舌绛、舌黑难伸。

根据医案711处方统计,核心药组包括(石膏、知母、甘草),(浙贝、犀角、天花粉、金银花),规则支持度大于30%的次核也药组包括(竹渐、竹茹、浙贝、犀角、天花粉、金银花),(天竺黄、元参、浙贝、犀角、天花粉、金银花),(枯梗、薄荷、黄芩、连翘、石膏、知母),(栀子、薄荷、黄芩、连翘、石膏、知母),(竹叶、梗米、石膏、知母、甘草)。核心药对组合为(石膏-甘草),其次是金银花、犀角、浙贝、天花粉之间的关联以及知母、甘草、石膏之间的关联较强。处方思路主要来源于白虎汤、清解蕴热汤、竹叶石膏汤、清心凉膈散等方剂。

(二)讲究药证

邓欣祺根据对王孟英治疗温热病斑疹医案的记载以及相关论述,将相关温热病斑疹归纳为肺胃热盛证、暑热内伏证及暑热外感证三大证型。

1. 肺胃热盛

以斑疹、发热、便秘、失眠、面赤、曰渴、癌满、神乱、神昏、舌绛、苔黄、脉弦滑数为主要症状,治以清热凉营、宣肺、养阴,发热为主要症状者犀角地黄汤及白虎汤主之;癌满为主者小陷胸汤主之。

2. 暑热内伏

主要症见斑疹、发热、口渴、便渚(或霍乱下利)、尿少、神乱、失音、舌绛或紫、苔黄或腻、脉弦、滑、数。证属枢机不畅,暑热内伏,若治疗得当,气机得宣,热邪外出则症见斑疹外发,并会伴随脉和、神清、尿畅、知饥等病情好转倾向。治疗清热宣肺、巧湿、养阴为主,主要应用方剂为千金苇茎汤。对于阴虚劳倦,湿湿毒重,症见神昏、尿少的患者,清解之中又须寓存阴,清热利湿中配以元参、石解、西洋参等甘寒养阴之品,急存阴液,以求转机。

3. 暑热外感

此类斑疹伴随温热性疾病,证属阴虚痰滞,复感暑热,以发热、痞满、口渴、尿少、便秘、气喘、脉滑为主要症状,治以清热开闭、养阴生津。轻证治以辛凉发散,清肺透热,应用千金苇茎汤合竹叶石膏汤;体厚痰实者治以涤痰攻下,应用凉膈散、滚痰丸、白金丸等。

(三)切中病机

王孟英长于辨舌察脉审病机、判病位、定虚实,其辨证精准,治疗每能轻重相宜,切中病机。例如对于胎前伏暑乘新产血虚疾滞而发高热神昏的患者,王孟英治之犀角、羚羊角,认为有相应的病证就要用相应的药物治疗,当病证以邪实为主,就不应拘泥于产后元虚的顾虑;对于痰热内结,气机停滞的患者,更是认为是属于大实证,非峻攻不愈。而对于大劳、大欲、大病、久病后,气血两虚,阴阳并竭者,认同吴又可“四损不可正治”论。虽邪实,然正虚不任攻伐,须徐徐图之。关于湿热病斑疹,王孟英认为不论是何证型,均应抓住一个重要的治疗原则——若证属湿热,切不可投甘柔滑腻之药。

1. 疏运气机,散邪透热

认为在疾病初期治疗得当,则能有效避免邪气壅塞,可预防斑疹的发生,唯气机通畅,邪有出路,是清解热邪的效方法。温热病斑疹的证候虽多,但总体来说不外是肺胃二经积热,其中暑热内阻,气机不行者,温散与凉血治法并不适合,治疗首当清肺气,运枢机。对于火盛风巧,气血两播而见汛行、便溏者,为“气分之邪,由泻而略泄其焰,营分之热,由汛而稍解其焚”,反对仅仅因病人出现汛行、便溏、大汗、呕血等,不加以辨证便虑其元气脱陷而妄用补涩,使邪无路可出,终成败证。

2. 清解之中,须寓存阴

治疗温热病斑疹强调顾护阴液,阴虚热盛者治疗时须在清热的基础上加入西洋参、麦冬、石斜等甘寒凉润之剂滋养阴液,急存阴液,复生机,清透热邪。王孟英护养阴的一大特色就是食疗的运用,运用药食同源之品,如白梨汁、生庶汁、荸荠、海蛰等,以其性质平和,既无滋腻碍胃之弊,又无助湿生热之虑。

(四)注重成药

王孟英在治疗湿热病斑疹的过程中,除了对证处方,还善于配合运用成药内服外用进行救治。他认为成药使用具有方便、快速的特点,医家可以根据五运六气等预测疾病的流行倾向,提前制作成药,妥善保存,待疾病爆发即可随取随用,以及时控制病情,或分发给缺医少药的百姓,亦可以有效控制疾病的大规模传染。他经常采用的成药有:叶天士创制的甘露消毒丹、神犀丹,《太平惠民和剂局方》的紫雪丹、碧雪,《金歷翼》的锡类散,《河间医学六书》的六一散等。

(五)推荐食疗

《随息居饮食谱》记载的两味药食同源者,可用于预防和治疗混热病斑疹。一是莱菔,也就是现在的白萝卜,认为其价格低廉而功效敏捷。二是绿豆衣,入药能清风热,去目翳,化斑疹,消肿胀。

王孟英重视食疗防治疾病,发挥食物“处处皆有,人人可服,物异功优,久服无弊”的特点,吸收前代饮食疗法经验及吸收民间单方验方并结合自己临证体会总结编撰成《随息居饮食谱》。全书收录药食同源之物331种,分为水饮、谷食、调和、蔬食、果食、毛羽、鱗介等七大类论述,详列食物性味功效,强调辨别体质特点,具有很强的实用性和可操作性,使中医药简、便、廉、验的特点得到进一步发扬。



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